PAQUID : déjà 20 ans

Jean-François Dartigues de Bordeaux a rappelé les deux objectifs (visionnaires à l’époque !) de PAQUID en 1987 : étudier le vieillissement physiologique et pathologique du cerveau et décrire la perte d’autonomie après 65 ans. 3 777 personnes ont été incluses sur 5 554 contactées soit 68 % de participation, ce qui en faisait un échantillon représentatif de la population de la région Aquitaine. Le but était d’avoir un vrai reflet de la maladie d’Alzheimer et non pas la vision forcément biaisée des services hospitaliers ou des médecins spécialistes. Sur l’échantillon inclu, 357 vivaient en institution. Les points forts étaient l’analyse prospective en population avec un diagnostic clinique confirmé. On peut regretter cependant l’absence de biologie et d’imagerie.

Catherine Helmer a fait le point sur les apports épidémiologiques de PAQUID. La prévalence des syndromes démentiels était de 18 % chez les plus de 75 ans, ce qui permet de calculer, en extrapolant ces données, que le nombre de patients atteints en France est de l’ordre de 860 000 ; 225 000 personnes déclarent la maladie chaque année. Les femmes déclarent plus souvent la maladie. Elle a insisté sur le statut marital : un non marié à 1,9 fois plus de  risque de faire un syndrome démentiel et 2,3 fois plus de risque de faire une maladie d’Alzheimer qu’une personne mariée. Le rôle protecteur de la consommation modérée de vin (2 à 3 verres par jour) a été validé dans les autres cohortes comme la Rotterdam study, mais pour tout type d’alcool. La consommation de poissons protège comme la consommation de vitamine E : le tiertile en mangeant le moins a 2,9 fois plus de risque de faire la maladie que le tiertile supérieur. L’aluminium dans le réseau d’adduction d’eau augmenterait le risque et le silicium le diminuerait. Plus nouveau, le fait d’avoir des anticorps anti Herpes simplex virus augmenterait le risque d’avoir la maladie d’Alzheimer : plus les IgM (RR = 2,55 [1,38 – 4,72] : p=0,003) que les IgG (RR = 1,67 [0,75 – 3,73] ; p=0,21). Enfin le sur risque lié aux facteurs de risque vasculaire rapporté dans plusieurs travaux est moins marqué dans PAQUID, que ce soit l’hypercholestérolémie (RR = 0,89), mais aussi l’hypertension artérielle, même non traitée (RR = 0,90), et le diabète (RR = 1,42). Ces résultats surprenants peuvent être liés à un biais de déclaration (pas de mesure de l’HTA mais simple recueil déclaratif), au « French paradox » ou bien à un problème de censure à droite : trop de patients vasculaires décédant de ces pathologies avant de déclarer leur maladie d’Alzheimer.

Hélène Amieva a fait le point sur les apports de PAQUID dans le domaine de la neuropsychologie. Tous les tests utilisés dans PAQUID et régulièrement répétés chez un même participant sont prédictifs de la maladie d’Alzheimer. 40 Mild Cognitive Impairement (MCI) incidents sont survenus (incidence 9,9 pour 1 000 patients par années). Le taux de « conversion » vers la maladie d’Alzheimer est de 8,3 % par an ; mais 40 % se normalisent en 2 à 3 ans, ce qui limite la valeur de ce concept clinique au cadre particulier des consultations mémoires. Le concept ne peut pas être généralisé à la population générale. L’idée a alors été d’analyser chez les 350 patients ayant développé une maladie d’Alzheimer les symptômes et données enregistrés lors des consultations précédentes en comparaison avec 350 témoins appariés qui n’ont pas développé la maladie. Il apparaît ainsi que de nombreux tests sont significativement altérés longtemps avant le diagnostic clinique de syndrome démentiel : Digit symbol test 13 ans avant, Isaac set test 12 à 13 ans avant, similarités subtest 10 à 11 ans avant, Benton visual retention test et MMSE 8 à 9 ans avant, questionnaire de plainte mnésique et score de dépression 7 à 8 ans avant et IADL 5 à 6 ans avant. Ainsi, à côté de l’atteinte mnésique, les perturbations très précoces dans la maladie d’Alzheimer intéressent la vitesse de traitement, la fluence verbale, la pensée abstraite et le fonctionnement cognitif global. Ceci autorise à penser que nous pouvons gagner de précieuses années pour un diagnostic plus précoce de la maladie d’Alzheimer.

Karine Peres a analysé plus spécifiquement la perte d’autonomie et d’indépendance. L’augmentation de l’espérance de vie se traduit par une entrée dans la vieillesse retardée. A 65 ans, une femme a 20,6 [20,1 – 22,3] années à vivre dont 5,6 ans en indépendance complète alors qu’un homme en a 7,7. Les taux de dépendance ont significativement baissé à âge équivalent entre 1988 et 1998, passant de 86 % à 75 %. Ainsi le pourcentage de personnes indépendantes a augmenté de 73 % en 10 ans. Les syndromes démentiels sont la première cause de perte d’indépendance : 95 % des déments ont un IADL perturbé contre 40 % des non-déments et pour les ADL 57 % versus 12 %. Le fait d’avoir un IADL perturbé multiplie le risque de démence par 2,6 [1,3 – 5,3]. Considéré séparément, l’item le plus prédictif est la perte des capacités à gérer ses finances : 2,15 [1,13 – 4,08]. Il est intéressant de noter que l’existence d’une plainte mnésique est plus prédictive chez la femme (RR =1,87 vs 1,01) mais qu’une perte d’IADL l’est plus chez l’homme (RR = 2,49 versus 1,08). Le risque tardif à 10/15 ans n’est plus associé qu’à la plainte mnésique chez une femme.

Les résultats de PAQUID ont donc considérablement amélioré nos connaissances sur la maladie d’Alzheimer et les syndromes démentiels, mais aussi sur le vieillissement et la dépendance. Le suivi de cette cohorte continue et l’on est impatient des résultats à venir. L’équipe de Bordeaux doit être félicitée.

Pierre JOUANNY (Amiens) d’après les communications de J-F DARTIGUES (France), C. HELMER (France), H. AMIEVA (France) et K. PERES (France)

Un esprit sain dans un corps sain

Trois études viennent encore confirmer les liens unissant santé physique et santé psychique.

La première est rapportée par une étude japonaise qui concerne l’instabilité posturale et l’atrophie cérébrale. L’étude a intéressé 390 personnes de moyenne d’âge 67 ans. Une IRM a été réalisée pour la mesure en différentes zones d’intérêt de l’atrophie cérébrale ainsi qu’une posturographie pour l’évaluation de l’instabilité posturale. Les résultats ont montré une corrélation étroite entre le paramètre mesurant l’atrophie du lobe temporal (THA) et la longueur de parcours du centre de pression, traduisant un défaut d’équilibration. Le THA était également corrélé positivement à l’âge, à la taille, à la vitesse de l’onde de pouls et à la résistance à l’insuline. Le THA était également fortement corrélé à l’équilibre monopodal même après ajustement pour les principaux facteurs confondants. Par ailleurs, les sujets ayant un Mild Cognitive Impairement (MCI) et les sujets atteints d’une maladie d’Alzheimer avaient un temps d’équilibre monopodal significativement réduit par rapport aux personnes sans trouble cognitif. Ainsi, l’instabilité posturale apparaît significativement associée à l’atrophie cérébrale en particulier du lobe temporal.

La deuxième étude concerne les 500 adultes d’âge moyen ou âgés inclus dans l’étude ILSE (Interdisciplinary Longitudinal Study on Adult Development and Aging). Les participants ont été évalués sur le plan physique et cognitif en 1993-94 (T1), en 1997-98 (T2), en 2005-07 (T3). Lors de la première évaluation, ils ont également rempli un questionnaire concernant leur activité physique et ont été classés en physiquement actifs s’ils rapportaient une activité sportive régulière depuis au moins 1 an et au moins 2 heures par semaine. Sur les 500 participants inclus, 381 ont été revus au temps T3 en 2005-2007. La prévalence du Mild Cognitive Impairment a augmenté lors de chaque évaluation et est passée de 13% à T1 à 23% à T2 puis à 29% à T3. 7% des participants avaient, lors de la troisième évaluation, déclaré une maladie d’Alzheimer. Les patients classés comme physiquement actifs lors du bilan initial et ceux qui étaient capables de tenir une station monopodale plus de 15 secondes avaient un risque significativement réduit de développer un Mild Cognitive Impairment ou une maladie d’Alzheimer 13 ans plus tard. Ces données confirment que l’activité physique pourrait constituer un facteur protecteur vis-à-vis de la maladie d’Alzheimer.

La troisième présentation concerne la série française EPIDOS. La question posée était celle d’une corrélation entre les performances mnésiques et le déficit en Vitamine D. Il s’agit d’une étude cas contrôles. Les cas étaient les femmes ayant un taux de 25 OH D3 inférieur à 10 ng/ml. Les résultats portent sur 129 cas et 623 contrôles. Il apparaît que les contrôles ont des performances diminuées comparées aux contrôles en mémoire épisodique, en mémoire sémantique et en mémoire de travail, les différences étant significatives même après ajustements pour les principaux facteurs confondants. Cette possible association entre hypovitaminose D et troubles de la mémoire ouvre un nouvel axe de recherche et constitue un argument de plus pour rechercher une carence en Vitamine D chez les personnes âgées et la corriger quand elle existe.

François PUISIEUX (Lille) d’après les communications de T. KIDO (Japon), de J. SCHROEDER (Allemagne) et de C. ANNWEILER (France)

Votre rapidité de marche prédit votre longévité

La rapidité de la marche semble un indicateur très puissant de longévité, c’est ce que Le Pr Stéphanie Studensky a présenté. Les résultats d’une méta-analyse incluant 9 études (EPESE, Health ABC, SOF, NHANES, PEP,  ……) et poolant les données  de 34 370 patients âgés, confirment  cette donnée déjà publiée il y a quelques années notamment par cette équipe. Les résultats de la méta analyse présentée ne sont pas encore publiés. La population  d’hommes et de femmes avait une moyenne d’âge de 73 ans avec relativement peu de sujets au-dessus  de 85 ans.  L’indicateur est la vitesse de marche  calculée en partant d’une station debout pendant 4 mètres avec ou sans prothèse ou canne et exprimé en mètre par seconde (m/s). C’est une mesure simple et rapide.  Les moyennes par tranche d’âge sont 0,82 m/s  (pour les 65-74 ans), 0,87 m/s (pour les 75-84 ans) et les 0,88 m/s (+ de 85 ans). La longévité augmente et s’améliore, avec chaque 0,1 m/s gagné.

En fait la vitesse de marche reflète l’état général du sujet et en particulier les pathologies affectant l’appareil cardio-vasculaire, pulmonaire, articulaire et musculaire,  mais aussi la prise de psychotropes par exemple.  L’équipe de Pittsburg a déjà montré que la simple question : » êtes vous fatigué la plupart du temps » est presque aussi  valide que le ralentissement moteur pour définir une population à plus haut risque de décès. Il n’y a pas dans cet indicateur une relation de cause à effet, il s’agit simplement d’une relation pronostique.

Laurence HUGONOT-DIENER  d’après la communication de S. STUDENSKY (USA)

Anémie de la personne âgée : une épidémie silencieuse…

L. Balducci de Jackson – Mississipi, a souligné l’importance de l’anémie chez la personne âgée en terme de santé publique. Il faut revoir les définitions de l’OMS qui donnait comme valeur seuil 12 g/dl chez la femme et 13 chez l’homme, pour prendre des valeurs seuils plus élevées compte-tenu de la morbidité augmentée dès ces valeurs. Dans les enquêtes épidémiologiques, la WHAS propose 13,4 g/dl et l’EPESE 13,7 g/dl. En effet en dessous de ces valeurs on constate un risque majoré de décès, d’insuffisance cardiaque, d’ischémie coronaire, et de syndromes gériatriques, tel que chute, syndromes confusionnel et démentiel. Les étiologies sont variées et rarement monofactorielle. Il a insisté sur les étiologies curables comme les déficits en fer et en B12 (respectivement 20% et 14 % dans la cohorte NANHES III) et sur le rôle favorisant des inhibiteurs de la pompe à protons au long cours dans ces deux étiologies.

Pierre Fenaux de Paris a fait un état des lieux de la prise en charge des myélodysplasies. Pour lui les traitements agressifs des formes sévères avec transformation blastique peuvent être indiqués jusqu’à 70 ans.

Enfin Brenda Penninx de l’Université Wake Forest en Caroline du nord, a rapporté les données des cohortes WHAS et EPESE. Elle a fait la synthèse des conséquences fonctionnelles de l’anémie chez la personne âgée. La mortalité est multipliée par 1,61 [1,34 – 1,93] à 12 g par rapport à 14 g/dl, et par plus de 2 en dessous de 11 g/dl. Le risque d’hospitalisation en fréquence comme en durée, est multipliée par 1,27 [1,12 – 1,45] dès 12 g/dl. Le taux d’incapacité augmente ainsi que le risque de chutes répétées à 1,91 [1,09 – 3,36]. On note une diminution des performances physiques dès cette valeur, comme de la force musculaire (extension du genou). Ces risques persistent après ajustement sur l’âge, le sexe et les comorbidités associées. Le risque est le plus faible à 16 g/dl, ce qui suggérerait que ce soit la meilleure valeur d’hémoglobinémie.

Au-delà de ces faits épidémiologiques, plusieurs hypothèses physiopathologiques peuvent avancées, l’anémie pouvant être considérée comme un facteur de déclin fonctionnel, un marqueur des comorbidités chroniques, et/ou un marqueur du vieillissement.

Ce que l’on ne sait pas, c’est si la correction de l’anémie permet de neutraliser le sur risque.

Pierre JOUANNY, (Amiens) d’après les communications de L. BALDUCCI (USA), P. FENAUX (France) et B. PENNINX (France).