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Les nouveaux traitements contre la maladie d’Alzheimer (lécanémab et donanémab) ne sont actuellement pas autorisés en France, que ce soit dans le secteur public ou dans le secteur privé. Les deux traitements avaient reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) par l’Agence européenne des médicaments et sont maintenant accessibles dans plusieurs pays d’Europe, en Suisse et à Monaco (hors Union européenne, mais frontaliers). Cette situation soulève de nombreuses incompréhensions de la part des personnes malades et de leur famille, des professionnels, mais aussi des sociétés savantes⁽¹⁾ et associations concernées. Nous avons souhaité aborder cette problématique lors d’un atelier d’éthique clinique ville/hôpital institué dans le service, afin d’initier des échanges sur le sujet et la réflexion, nécessaires, pour se dégager des impasses engendrées par ce refus.
Pour bref rappel, le principe actif de ces thérapeutiques consiste en des anticorps qui ciblent les plaques amyloïdes, responsables en partie de la maladie d’Alzheimer. Le traitement permet d’éliminer une partie des plaques constituées, sans stopper le cours de la maladie. Les études actuelles montrent une amélioration clinique modérée après deux ans de traitement, mais une incertitude persiste sur le ralentissement de la progression clinique et l’évolution à long terme de la maladie.
Les personnes qui auraient été concernées par le traitement sont donc atteintes de la maladie d’Alzheimer, en début de maladie, avec un seuil de Mini Mental State (MMS) supérieur ou égal à 22/30 et non porteuses de deux allèles ε 4 du gène de l’apolipoprotéine E (APOE4) (facteur de risque génétique de la maladie d’Alzheimer).
Le traitement peut entraîner des effets secondaires, avec l’apparition d’anomalies d’imagerie liées aux amyloïdes (Amyloid-Relating Imaging Abnormalities – ARIA : œdèmes ou hémorragies, liés à l’inflammation des cellules cérébrales, plus ou moins symptomatiques et plus ou moins graves), nettement accentuées chez les personnes porteuses des deux allèles APOE4, et donc contre-indiquées à ce traitement dans l’Union européenne. Aussi, ce risque nécessite, dès le début du traitement, la réalisation régulière d’imageries par résonance magnétique nucléaire (IRM) de surveillance permettant de visualiser l’apparition de ces ARIA ; en cas d’apparition, souvent dans les premiers mois du traitement, celui-ci aurait été suspendu ou arrêté selon la gravité.
Enfin, le traitement consisterait en une injection intraveineuse, toutes les deux semaines (lécanémab) et une fois par mois, sur dix-huit mois (donanémab) en hôpital de jour de neurologie, et aurait un coût estimé à 25 000 € par personne et par an.
La France a participé aux essais thérapeutiques, mais la Haute Autorité de santé (HAS) n’a pas autorisé le déploiement des traitements, même en accès précoce, sur le territoire, entre autres en raison de : un service médical rendu insuffisant associé aux risques d’ARIA, à des contraintes organisationnelles (nécessité d’un diagnostic biologique, IRM répétées, administration du traitement, génotypage APOE4) et des questions éthiques (accès limité, risque de « dépistage de masse », enjeux de l’annonce génétique du statut APOE4) faisant craindre des risques, au-delà du bénéfice du traitement.
Ce refus a notamment été contesté par la Fédération des centres mémoires⁽²⁾, qui a opposé, à propos des bénéfices du traitement, des contraintes afférentes et des questions éthiques soulevées, les principaux arguments suivants :
• le service médical rendu est modéré, mais robuste ;
• l’accès à l’IRM est globalement le même en France qu’ailleurs en Europe, ce qui implique qu’il n’y a pas plus de limites en France pour la surveillance du risque de survenue d’ARIA ;
• les risques liés à la survenue des ARIA sont bien contrôlés ;
• le dépistage de l’APOE4 se fait déjà en pratique courante chez les personnes de moins de 66 ans et peut être élargi aux personnes plus âgées de la même manière.
En 2018, le déremboursement des anticholinestérasiques avait déjà fait réagir l’ensemble des personnes concernées, en mettant à l’écart la France des autres pays européens (comme l’Albanie et la Lettonie, qui ont également déremboursé ce traitement). À noter que, depuis, des études ont montré que la prescription des anticholinestérasiques a un bénéfice sur le long terme et une réduction de la mortalité cardiovasculaire^(3-7), sans que la HAS réévalue la possibilité de son remboursement, laissant la charge du coût aux patients qui peuvent se le permettre (de 300 € à 600 € par an, selon la molécule).
Ce déremboursement pourrait avoir eu un effet délétère sur la perception de la population concernant l’intérêt d’un diagnostic précis et l’accès aux soins disponibles, y compris en termes d’accompagnement.
Actuellement, le refus de la mise en place des nouveaux traitements vient, d’une part, accentuer ce sentiment, risquant de renforcer le désengagement de la population à s’orienter vers les consultations spécialisées et la dimension humaine de l’accompagnement de la maladie, bien nécessaire dans ces situations personnelles, familiales, complexes et douloureuses. D’autre part, ce non-engagement de l’État provoque un risque de démobilisation des moyens et des efforts des professionnels, des chercheurs et des laboratoires pharmaceutiques, creusant d’autant plus l’écart existant avec les autres pays européens ou frontaliers. Ainsi, le refus de l’accès aux traitements pourrait être vécu et ressenti comme un réel frein au progrès. Si l’on considère que l’arrivée des premiers traitements, les anticholinestérasiques, avait permis la mise en place du réseau de diagnostic et d’accompagnement sur le territoire français (structuration des CMRR et CM de territoire) nous pouvons nous demander, collectivement, à quelles pertes de chance nous faisons face.
Cette situation entraîne un certain sentiment de disqualification des personnes atteintes de la pathologie, de leur famille et de l’ensemble des professionnels et associations impliqués, renforçant une forme de stigmatisation de la maladie d’Alzheimer.
Des demandes d’accès compassionnel pour des patients souhaitant le traitement, adressées au ministère de la Santé n’ont pas pu aboutir, mais elles ont permis de signaler des besoins et des attentes. Des patients et leur famille continuent de s’informer, et pour certains sont très au courant de ce qui se passe à l’étranger et se renseignent pour bénéficier des traitements, notamment en Suisse, en Italie et en Allemagne. Certains d’entre eux s’engagent déjà dans cette démarche en finançant personnellement leurs soins. De ce ait, même s’il ne s’agit que d’un petit nombre de patients, une problématique d’égalité d’accès aux soins se pose, entraînant ainsi un déséquilibre du principe d’équité et de solidarité touchant à l’importance de la valeur égalitaire donnée à l’accès aux soins dans notre pays.
De plus, en considérant l’éthique de responsabilité, si le financement du traitement se fait sur des fonds publics, la valeur du risque ne sera pas la même que celle d’un financement personnel et individuel, où chacun doit s’engager pour lui-même et en porter la responsabilité.
En France, le choix de l’accès aux soins pour tous est associé à un financement du système de santé basé sur un principe de solidarité nationale. Alors, même si le coût financier (au regard du service médical rendu) n’apparaît pas dans les arguments avancés par la HAS, les participants ont spontanément réfléchi à la question du coût global des traitements anti-amyloïdes, compte tenu de l’incidence de la maladie et du nombre de patients à venir concernés, qui pourrait accentuer le déséquilibre du système de financement de santé, impactant alors l’ensemble de la population.
Ainsi, ces arguments énoncés précédemment devraient amener à un débat national afin de questionner le principe de justice, d’autant plus que d’autres traitements concernant des pathologies graves ont été autorisés, sont coûteux et ne semblent pas plus efficaces concernant le pronostic de ces maladies (glioblastome, amyotrophie spinale, certains cancers…).
Ainsi, l’Espace éthique Alzheimer s’interroge sur la nécessité d’aborder les arguments politiques et financiers de façon collective en ouvrant des discussions autour de la sobriété en médecine. Il s’agirait de créer une réflexion plus globale de l’ensemble des soins à propos d’une éthique de choix raisonnés permettant de mieux situer l’équilibre entre les bénéfices individuels et l’intérêt collectif au regard des différentes pathologies.
En cas de possibilité d’accès aux traitements, d’autres réflexions ont été abordées. Les praticiens se questionnent sur la démarche décisionnelle des personnes concernées d’aller ou non vers le traitement. D’un côté, le patient peut avoir des difficultés à se positionner pour différentes raisons. D’un autre côté, la famille peut influencer la décision de son proche, également pour différentes raisons. Cette situation implique donc des intérêts qui peuvent ne pas se retrouver : la peur des risques secondaires, le coût à l’étranger, la « lourdeur » du traitement ou encore le souhait de temporiser, pour plusieurs mois, la maladie… Il faudra sans doute réfléchir à ce qui sous-tend cette décision afin de garantir le respect du principe d’autonomie du patient, en fonction de ses capacités, ce d’autant plus dans une période de début de pathologie.
Enfin, le groupe se demande si cette période de vie, rendue possible avec les traitements, serait considérée comme bonne ? Est-ce vraiment un bien pour les personnes que de permettre de ralentir la maladie, car ce serait en quelque sorte une façon de la prolonger ? Actuellement, l’indication du traitement se situe dans une période où la pathologie est débutante, avec des symptômes modérés. À l’avenir, avec les progrès attendus, les perspectives sont que le traitement puisse être introduit bien en amont, avant même l’apparition de la maladie et donc des symptômes.
En conclusion, le refus d’accès aux nouveaux traitements pose de nombreuses questions en termes d’équité et de solidarité au niveau national et entraîne une forte déception parmi l’ensemble des personnes concernées. Finalement, d’une certaine façon, cette situation empêche considérablement la possibilité pour chacun de décider et de se prononcer pour accéder à un traitement très attendu. Mais au-delà de cette perspective individuelle, c’est l’ensemble de « l’écosystème Alzheimer et maladies apparentées » (les patients et leur entourage, les aidants, les réseaux médicaux, les structures dédiées, la recherche, l’industrie pharmaceutique et la société) qui génère un savoir-faire individuel et surtout collectif de qualité, nécessaire à un accompagnement global de personnes atteintes de maladies complexes et aux soins coûteux pour l’avenir, qui est également touché. L’introduction des nouveaux traitements, avec la prudence et la sécurité qui s’imposent, serait un maillon indispensable au maintien de la dynamique et du devenir de cet écosystème, au service de la santé publique

_{Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.}

1. Gzil F, Planche V, Villain N, Wallon D, Balageas AC, Bennys K, et al. Médicaments anti-Alzheimer, le débat est nécessaire : l’appel d’un collectif de scientifiques [En ligne]. L’Express 2025 Oct 10. https://www.lexpress.fr/sciences-sante/medicaments-anti-alzheimer-le-debat-est-necessaire-lappel-dun-collectif-de-scientifiques-G7VQFG3WZBGNHII7GDGI5WXS5I/
2. Fédération des centres mémoire. Diagnostiquer la maladie d’Alzheimer : Où en sommes-nous ? Quel futur pour les malades ? Présentation du rapport 2024 de la Fondation Vaincre Alzheimer sur la recherche médicale spécialisée dans la maladie d’Alzheimer [En ligne]. 2024 Sep 12. https://www.centres-memoire.fr/calendrier/diagnostiquer-la-maladie-dalzheimer-ou-en-sommes-nous-quel-futur-pour-les-malades/
3. Chen C, Mo M, Åkerman M, Garcia-Ptacek S, Xu H, Eriksdotter M. Dynamic associations of cholinesterase inhibitors and memantine with cognitive trajectories in individuals with Alzheimer’s or mixed dementia: a real-world analysis using the quality registry SveDem. Alzheimers Res Ther 2025 ; 17 : 256.
4. Lecerf S, Guinebretiere O, Bentegeac R, Gauthier V, Aymes E, Mekkaoui C, et al. Long-term effect of discontinuing anticholinesterase treatment on cognitive decline and mortality in Alzheimer’s disease in France: a quasi-experiment and target trial emulation study. Lancet Reg Health Eur 2026 ; 62 : 101 607.
5. Lee JD, Lee CP, Huang YC, Lee M, Kuo YW. Cardiovascular outcomes associated with cholinesterase inhibitor use in individuals at high cardiovascular risk. Am J Cardiovasc Drugs 2025 ; 25 : 817-28.
6. Xu H, Garcia-Ptacek S, Jönsson L, Wimo A, Nordström P, Eriksdotter M. Long-term effects of cholinesterase inhibitors on cognitive decline and mortality. Neurology 2021 ; 96 : e2220-30.
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